Avis d’accident du travail Le présent formulaire est utilisé pour déclarer un accident survenu au travail. Accident du travail (c.-à-d. un événement qui s’est produit) : Événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle physique ou psychologique (Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles). Identification de l’employé(e) Votre prénom Votre nom Votre matricule Votre adresse courriel Votre numéro de téléphone Votre catégorie d'emploi --Veuillez choisir une option--CadreEnseignantProfessionnelSoutien Votre corps d'emploi --Veuillez choisir une option--Adjoint administratifAgent de bureau classe IAgent de bureau classe IIAgent de bureau classe principaleAgent de développementAgent de gestion financièreAgent de service socialAide général de cuisineAppariteurConciergeAnalysteAnimateur de vie spirituelleAttaché d'administrationBibliothécaireConseiller d'orientationConseiller en formation scolaireConseiller en rééducationConseiller pédagogiqueConseiller en gestion de personnelContremaîtreContractuel (honoraire et contrat)CoordonateurCuisinierDirecteur adjoint d'établissement/ de serviceDirecteur d'établissement/ de serviceDirecteur généralDirecteur général adjointÉducateur en service de gardeÉducateur en service de garde classe principaleEnseignant PréscolaireEnseignant PrimaireEnseignant SecondaireEnseignant Formation aux adultesEnseignant Formation professionnelleErgothérapeuteGestionnaireMagasinierOpérateur informatiqueOpérateur informatique classe principaleOuvrier certifié d'entretienOrthopédagogueOrthophoniste/AudiologisteOuvrier d'entretienPréposé aux élèves handicapésPsychoéducateurPsychologueSecrétaireSecrétaire de gestionSecrétaire d'école / centreSurveillant d'élèvesTechnicien en administrationTechnicien en bâtimentTechnicien en documentationTechnicien en éducation spécialiséeTechnicien en informatiqueTechnicien en informatique classe principaleTechnicien en loisirsTechnicien en organisation scolaireTechnicien en service de gardeTechnicien en transport scolaireTechnicien en travail socialTechnicien en travaux pratiquesTuyauteurRégisseurSecrétaire généralSuppléantAutre Autre – précisez Votre établissement --Veuillez choisir une option--Arc-en-CielAu-Cœur-de-la-Nature (St-Adolphe)Centre administratifCFP des SommetsCFP HorizonChante-au-VentCimes Ste-AdèleCimes Ste-AgatheCimes TremblantDe la ValléeEcole Hôtelière des Laurentides (EHDL)Fleur-des-NeigesFleur-SoleilLa RelèveLa RibambelleLe CarrefourLe TremplinL'ExpéditionLionel-GroulxL'OdysséeMarie-RoseMgr. BazinetMgr. Lionel-SchefferMgr. Ovide-CharleboisNotre-Dame-de-la-SagesseNotre-Dame-de-LourdesPolyvalente des MontsSacré-CœurSecondaire A-N MorinSecondaire Curé-MercureSte-BernadetteSte-MarieSt-Jean-BaptisteSt-JosephTournesolTrois-SaisonsVert-Pré Supérieur immédiat ou responsable Nom du supérieur immédiat Est-ce que votre supérieur immédiat a été avisé? OuiNon Si oui, à quelle date? Description de l'évènement Date Heure Lieu précis de l’évènement (endroit de l’accident) Nom de l’élève ou autre membre du personnel impliqués dans l’évènement (si applicable) Dans le cas d’une agression - élève envers adulte : Est-ce un(e) élève récidiviste ? OuiNon Veuillez décrire en détail les circonstances de l’événement (Qui, quand, quoi, où, comment) Veuillez décrire les facteurs pouvant avoir conduit à l’accident (Ex.: aménagement des lieux, matériel ou équipement, organisation du travail, lieu, tâche, etc.) Veuillez identifier le(s) type(s) de risque(s) (s.v.p. cocher tous les risques qui s’appliquent) Risques chimiques (présence de produits dangereux sous forme de solides, liquides, aérosols, gaz, vapeur, poussières, fumées, brouillards)Risques biologiques (présence de micro-organismes sous forme de poussières, brume, décomposition, croissance dans un milieu humide, dépôts sur des surfaces, dégradation biologique) (exemples : virus, champignons, bactéries, plantes, insectes, sols, poussières, toxines, etc.)Risques physiques (bruit, vibrations, électricité, température, pression, etc.)Risques ergonomiques (posture contraignante ou statique, manutention fréquente, effort excessif, mouvements répétitifs, etc.Risques psychosociaux (violence physique ou psychologique, manque de respect ou l’incivilité, exposition à un évènement traumatique, charge de travail, etc.)Risques liés à la sécurité (équipement, espaces clos, appareils, chutes, violence et agressions Si applicable, indiquez-le(s) site(s) de la douleur ou de la blessure : TêteŒil GaucheŒil DroitCouÉpaule GaucheÉpaule DroiteBras GaucheBras DroitCoude GaucheCoude DroitPoignet GauchePoignet DroitMain/Doigt GaucheMain/Doigt DroitDosJambe GaucheJambe DroiteCuisse GaucheCuisse DroiteGenou GaucheGenou DroitMollet GaucheMollet DroitCheville GaucheCheville DroitePied/Orteil GauchePied/Orteil DroitAutre(spécifier ci-bas) Siège de la lésion physique (autre) Que suggérez-vous afin qu'une situation semblable ne se reproduise pas? Témoins A-t-il un/des témoin/s? OuiNon Prénom et nom du/des témoin/s Courriel du/des témoin/s Autres renseignements Perte de temps (plus d'une journée)Soins médicaux reçus (à spécifier)Arrêt de travail (avec justificatif médical) Soins médicaux reçus Nom de la personne qui a donné les premiers soins (si applicable) Signature de l’employé(e) Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques et complets. Date de la déclaration Si vous souhaitez ajouter de la documentation additionnelle, veuillez la joindre ci-dessous ❌ ❌ Reproduire ce code de vérification dans la case Ce formulaire sera transmis à l’Équipe Santé du Service des Ressources Humaines, au Représentant en santé et en sécurité ainsi qu’à votre syndicat. Veuillez noter que vous recevrez une copie du formulaire complété par courriel.
