Identification d’une situation à risque Le présent formulaire est utilisé pour déclarer une condition et/ou une situation à risque pour la santé et la sécurité des employé(e)s et de la clientèle du Centre de services scolaire des Laurentides. Situation à risque (c.-à-d. un événement accidentel qui aurait pu se produire) : Événement redouté ou indésirable qui aurait pu (passé-proche) ou pourrait nuire à la santé ou la sécurité des personnes et causer une blessure. Identification de l'employé(e) Votre prénom Votre nom Votre matricule Votre adresse courriel Votre catégorie d'emploi --Veuillez choisir une option--CadreEnseignantProfessionnelSoutien Votre corps d'emploi --Veuillez choisir une option--Adjoint administratifAgent de bureau classe IAgent de bureau classe IIAgent de bureau classe principaleAgent de développementAgent de gestion financièreAgent de service socialAide général de cuisineAppariteurConciergeAnalysteAnimateur de vie spirituelleAttaché d'administrationBibliothécaireConseiller d'orientationConseiller en formation scolaireConseiller en rééducationConseiller pédagogiqueConseiller en gestion de personnelContremaîtreContractuel (honoraire et contrat)CoordonateurCuisinierDirecteur adjoint d'établissement/ de serviceDirecteur d'établissement/ de serviceDirecteur généralDirecteur général adjointÉducateur en service de gardeÉducateur en service de garde classe principaleEnseignant PréscolaireEnseignant PrimaireEnseignant SecondaireEnseignant Formation aux adultesEnseignant Formation professionnelleErgothérapeuteGestionnaireMagasinierOpérateur informatiqueOpérateur informatique classe principaleOuvrier certifié d'entretienOrthopédagogueOrthophoniste/AudiologisteOuvrier d'entretienPréposé aux élèves handicapésPsychoéducateurPsychologueSecrétaireSecrétaire de gestionSecrétaire d'école / centreSurveillant d'élèvesTechnicien en administrationTechnicien en bâtimentTechnicien en documentationTechnicien en éducation spécialiséeTechnicien en informatiqueTechnicien en informatique classe principaleTechnicien en loisirsTechnicien en organisation scolaireTechnicien en service de gardeTechnicien en transport scolaireTechnicien en travail socialTechnicien en travaux pratiquesTuyauteurRégisseurSecrétaire généralSuppléantAutre Autre – précisez Votre établissement --Veuillez choisir une option--Arc-en-CielAu-Cœur-de-la-Nature (St-Adolphe)Centre administratifCFP des SommetsCFP HorizonChante-au-VentCimes Ste-AdèleCimes Ste-AgatheCimes TremblantDe la ValléeEcole Hôtelière des Laurentides (EHDL)Fleur-des-NeigesFleur-SoleilLa RelèveLa RibambelleLe CarrefourLe TremplinL'ExpéditionLionel-GroulxL'OdysséeMarie-RoseMgr. BazinetMgr. Lionel-SchefferMgr. Ovide-CharleboisNotre-Dame-de-la-SagesseNotre-Dame-de-LourdesPolyvalente des MontsSacré-CœurSecondaire A-N MorinSecondaire Curé-MercureSte-BernadetteSte-MarieSt-Jean-BaptisteSt-JosephTournesolTrois-SaisonsVert-Pré Supérieur immédiat ou responsable Nom du supérieur immédiat Est-ce que votre supérieur immédiat a été avisé? OuiNon Si oui, à quelle date? Identification de la situation à risque École ou centre --Veuillez choisir une option--Arc-en-CielAu-Cœur-de-la-Nature (St-Adolphe)Centre administratifCFP des SommetsCFP HorizonChante-au-VentCimes Ste-AdèleCimes Ste-AgatheCimes TremblantDe la ValléeEcole Hôtelière des Laurentides (EHDL)Fleur-des-NeigesFleur-SoleilLa RelèveLa RibambelleLe CarrefourLe TremplinL'ExpéditionLionel-GroulxL'OdysséeMarie-RoseMgr. BazinetMgr. Lionel-SchefferMgr. Ovide-CharleboisNotre-Dame-de-la-SagesseNotre-Dame-de-LourdesPolyvalente des MontsSacré-CœurSecondaire A-N MorinSecondaire Curé-MercureSte-BernadetteSte-MarieSt-Jean-BaptisteSt-JosephTournesolTrois-SaisonsVert-Pré Date d’identification de la situation à risque Lieu précis de la situation à risque Veuillez identifier le(s) type(s) de risque(s) (s.v.p. cocher tous les risques qui s’appliquent) Risques chimiques (présence de produits dangereux sous forme de solides, liquides, aérosols, gaz, vapeur, poussières, fumées, brouillardsRisques biologiques (présence de micro-organismes sous forme de poussières, brume, décomposition, croissance dans un milieu humide, dépôts sur des surfaces, dégradation biologique) (exemples : virus, champignons, bactéries, plantes, insectes, sols, poussières, toxines, etc.)Risques physiques (exemples : bruit, vibrations, électricité, température, pression, etc.)Risques ergonomiques (posture contraignante ou statique, manutention fréquente, effort excessif, mouvements répétitifs, etc.)Risques psychosociaux (violence physique ou psychologique, manque de respect ou l’incivilité, exposition à un évènement traumatique, charge de travail, etc.)Risques liés à la sécurité (équipement, espaces clos, appareils, chutes, violence et agressions) Description de la situation à risque Que suggérez-vous afin de corriger cette situation? Témoins Y a-t-il un/des témoin/s? OuiNon Prénom et nom du/des témoin/s Courriel du/des témoin/s Signature de l’employé(e) Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques et complets. Date de la déclaration Si vous souhaitez ajouter de la documentation additionnelle, veuillez la joindre ci-dessous ❌ ❌ Reproduire ce code de vérification dans la case Ce formulaire sera transmis à l’Équipe Santé du Service des Ressources Humaines, au Représentant en santé et en sécurité ainsi qu’à votre syndicat. Veuillez noter que vous recevrez une copie du formulaire complété par courriel.
